Prénom:

Nom:

Poid (LBS):

Grandeur (CM):

Date de naissance:

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Code postal :

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Numero de téléphone:

Personne à contacter en cas d’urgence:

Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence:

Allergies:
NonOui

Si oui:

Numero de carte dassurance maladie:

Expiration:


Expérience:
Jamais conduit de motoDébutantIntermédiaire

Forfait:

Camps de jour sans location de moto Prix : 325 $ plus taxes (373.67 $ tx. incl.)/ semaineCamps de jour avec location de moto Prix : 500 $ plus taxes (574.88$ tx. incl.)/ semaine

Semaine du:
28 juin au 1 juillet 20215 juillet au 8 juillet 202112 juillet au 15 juillet 2021

Grandeur chandail:
SML

Grandeur pentalon:
SML

Grandeur Botte:
56789101112

PAIEMENT:

Numero de carte de credit:

Expiration:

CSV: